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Athlétisme Téteghem                                                                    ATHLETISME TETEGHEM

Didier DUCHATEAU                                                                                  Fiche d’inscription

194, rue du Moulin

59229 TETEGHEM                                                                                     Saison 2015 - 2016

Tél. : 03.28.26.42.88

 

 

 

 

Nom : …………………………………..………  Prénom : …………………………………

 

 

Né (e) le : ..…/….../……..                                    Sexe :…………………….

 

 

Adresse :…………………………………………………………………………………………

 

 

 

Tél. :…………………     Portable : …….…………

 

Adresse mail:…………………

 

 

 

Fournir avec ce bulletin dûment rempli :

Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition datant de moins d’un an,

Le règlement de 15 euros ( course à pied sans compétition  ou marche )  ou 30 euros  ( course à pied avec compétition ) par chèque, pour la saison, à l’ordre de  l’ ATHLETISME TETEGHEM

 

 

 

Signature :

 

 



 

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