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Initiation à l'athlétisme
inscription
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Athlétisme Téteghem                           ATHLETISME TETEGHEM

Didier DUCHATEAU                                                     Fiche d’inscription à l’école d’athlétisme

194, rue du Moulin

59229 TETEGHEM                                                                                     Saison 2015 - 2016

Tél. : 03.28.26.42.88

 

 

 

 

Nom : …………………………………..………  Prénom : …………………………………

 

 

Né (e) le : ..…/….../……..                                    Sexe :…………………….

 

 

Adresse :…………………………………………………………………………………………

 

 

 

Tél. :………………………     Portable : ……………….……

 

 

N° à appeler en cas d’urgence :……………………….

 

 

Adresse mail :………………………………………

 

 

Catégorie :                           éveil athlétique                poussin (e)                 benjamin (e)

 

Année de

Naissance :        2009              2007-2008                     2005-2006                  2003-2004

 

 

Autorise mon enfant à rentrer seul après l’athlétisme*

N’autorise pas mon enfant à rentrer seul après l’athlétisme*

*barrer la mention inutile

 

 

 

Signature des parents

 

 

 

 

 

Joindre avec le bulletin d’inscription :

Un certificat médical de non contre indication à la pratique de l’athlétisme en compétition

datant de moins de deux mois,

Quatre enveloppes timbrées à votre adresse

Un chèque de 25 euros libellé à « ATHLETISME TETEGHEM »